czwartek, 28 sierpnia 2014

Skuteczne dochodzenie odszkodowania od Towarzystwa Ubezpieczeniowego



Wiele osób na wypadek nagłego zdarzenia chce ubezpieczyć swoje zdrowie, życie lub majątek. Wykupujemy ubezpieczenie, opłacamy składki, mając nadzieję, że nigdy nie przyjdzie nam z tego ubezpieczenia korzystać. Jednak zdarzają się sytuacje, które – jak się nam przynajmniej wydaje – są przewidziane w umowie ubezpieczenia, zgłaszamy szkodę i czekamy. Co możemy dostać? Z moich obserwacji wynika, że są trzy możliwości. Pierwsza – najlepsza i niestety najrzadziej spotykana – dostajemy wypłatę odszkodowania, które w pełni nas satysfakcjonuje, jest zgodne z umową, co do wysokości i w umówionym terminie. Wówczas pozostaje się tylko cieszyć. Druga opcja – dostajemy odszkodowanie, jednak w zupełnie innej – znacznie niższej – wysokości, niż się tego spodziewaliśmy. Natomiast trzecia – otrzymujemy jedynie decyzję odmowną, w której ubezpieczyciel stwierdza brak swojej odpowiedzialności, co do danego zdarzenia. 


Dla osób, które nie zgadzają się z decyzją wydaną przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe, są przewidziane środki prawne, dzięki którym możemy dochodzić swoich praw. W pierwszej kolejności sprawdzamy jak ubezpieczyciel uzasadnił swoją decyzję. Z tego względu, że podstawy prawne są różne dla ubezpieczeń majątkowych oraz ubezpieczeń osobowych, opiszę je osobno. 

Ubezpieczenia osobowe (Uregulowane w art. 829 i następne kodeksu cywilnego)
W ubezpieczeniach zdrowotnych i na życie, najczęstszą przyczyną wydania decyzji odmownej jest zawężona definicja danego zdarzenia, która istotnie wpływa na naszą późniejszą sytuację. Często przy podpisywaniu umowy ubezpieczenia nie zwracamy uwagę na to, że każde zdarzenie – czy jest to choroba, wypadek, a nawet urodzenie żywego i martwego dziecka – opisane są szczegółowymi definicjami. Okazuje się później, że ciężko jest „wpasować” swoją sytuację w daną definicję, dlatego tez TU nie chce wypłacić odszkodowania. Zarówno jednak od decyzji odmownej, jak i od zbyt niskiej kwoty odszkodowania przysługuje nam odwołanie, które w pierwszej kolejności kierujemy wyłącznie do ubezpieczyciela. W odwołaniu wskazać należy dokładnie z czym się nie zgadzamy i dlaczego. Jeżeli rzeczywiście podstawą odmowy okazała się zawężona definicja, to mam kilka podpowiedzi, zaczerpniętych z przepisów. Przede wszystkim, zgodnie z art. 385 ze zn. 1 §1 kodeksu cywilnego „postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy.” Natomiast art. 385 ze zn. 1 § 3 kodeksu cywilnego stanowi, iż – „Nie uzgodnione indywidualnie są te postanowienia umowy, na których treść konsument nie miał rzeczywistego wpływu.” W szczególności odnosi się to do postanowień umowy przejętych z wzorca umowy zaproponowanego konsumentowi przez kontrahenta. Wiele takich postanowień znajduje się na stronie http://www.uokik.gov.pl/rejestr_klauzul_niedozwolonych2.php gdzie Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumenta zamieszcza wszystkie klauzule, uznane za niedozwolone. Znalazłam również bardzo ciekawe stanowisko przedstawione przez Rzecznika Ubezpieczonych na oficjalnej stronie, stosowanie tego typu praktyki „narusza w sposób oczywisty zasadę realności ochrony ubezpieczeniowej, wedle której ubezpieczyciel przy konstruowaniu wzorca umownego powinien dążyć do eliminowania z warunków ubezpieczenia postanowień przewidujących utratę prawa do świadczenia ubezpieczeniowego, kierując się przede wszystkim kryterium użyteczności społecznej umowy ubezpieczenia na życie.” 

Jeżeli chodzi o odszkodowanie, które zostało przyznane, ale nie zgadzamy się z jego wysokością, trzeba w odwołaniu dokładnie opisać rozmiar szkody, cierpienia fizyczne i psychiczne, ilość dni spędzonych w szpitalu, leki, które zażywamy, ile za nie płacimy, a nawet to, że ktoś musi się nami opiekować, pomagać w wykonywaniu codziennych czynności (zakupy, dojazd do lekarza itp.). 

Szkoda majątkowa (Uregulowana w art. 821 i następne kodeksu cywilnego)
Szkoda majątkowa z reguły obejmuje zdarzenie komunikacyjne lub szkodę związaną z ubezpieczeniem domu, mieszkania, czy innego lokalu użytkowego. W każdym przypadku możemy się nie zgodzić z decyzją wydaną w sprawie zgłoszenia szkody i zakwestionować ją również w formie odwołania. W tym przypadku ubezpieczyciel opiera wysokość odszkodowania na wycenie, przeprowadzonej przez likwidatora szkód zatrudnionego przez samego ubezpieczyciela. Dlatego warto zakwestionować wycenę zanim jeszcze otrzymamy decyzję o wypłacie odszkodowania.  W tym przypadku należy również opisać dokładnie rodzaj i rozmiar szkód, jakie ponieśliśmy przez to straty (np. samochód służący do celów działalności gosp., którego zniszczenie spowodowało inne straty w postaci tzw. utraconych korzyści, czyli tego co moglibyśmy zarobić, gdyby samochód był sprawny). W przypadku zniszczenia domu, czy też mieszkania, może się okazać, iż podobnie jak w szkodach osobowych, wypłatę odszkodowania towarzystwo uzależni od spełnienia warunków podanych w definicji, czyli np. zalanie, powódź, itp. Wówczas również można zastosować podobne argumenty, gdyż UOKiK zabrania celowego zawężania definicji zdarzenia ubezpieczeniowego, aby uniknąć odpowiedzialności odszkodowawczej. 

W każdym z przypadków, ubezpieczyciel ma obowiązek dokonania wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od daty zgłoszenia szkody. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, jeżeli nie można dokonać dokładnej analizy i wyceny szkody, termin ten może zostać wydłużony o kolejne 14 dni. Każdy następny dzień zwłoki uprawnia nas do żądania wypłaty odsetek ustawowych za każdy dzień od ubezpieczyciela (Art. 817 i 481 kodeksu cywilnego). 

Ważne jest, aby zachować dla siebie kopie wszelkich pism, jakie przesyłamy do ubezpieczyciela, razem z dowodem ich nadania. Może się to okazać przydatne na drodze postępowania sądowego, jeżeli nasze odwołania okażą się bezskuteczne i oczywiście jeżeli zdecydujemy się na dochodzenie roszczeń w sądzie.